BIDAN
Hindun Mardiana
Desa. Dohoagung RT 02/RW 01 Balongpanggang- Gresik
HP.085645xxxxxx
LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
………...………………………………… Umur : …………… th
Alamat
: …………………………………………………………………...
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang
tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama :
……...…………………………………… Umur : …………… th
Alamat
: …………………………………………………………………...
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian
tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan KEHAMILAN, PERSALINAN, KELUARGA BERENCANA, IMUNISASI dll yang
akan dilakuan oleh Bidan…………………………………………………………………………….maka
kami menyatakan menolak/keberatan atas tindakan tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh
kesadaran atas resikoTIDAK dilakukannya tindakan medis tersebut dan kami tidak
akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi.
Demikian
pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.
Gresik,…………………….2013
Pukul
:………………….WIB
Yang
memberi penjelasan,
Hindun mardiana. Amd.Keb …………………….
NIP.19820202 200703 x xxx
Keluarga/Saksi
…………………….
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perawat praktik mandiri
Ahmad Ihsan. Amd.Kep, SH
SIPP : 446/367/437.52/2010
========================================================================
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
………...………………………………… Umur : …………… th
Alamat
: …………………………………………………………………...
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang
tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama :
……...…………………………………… Umur : …………… th
Alamat
: …………………………………………………………………...
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian
tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan pemasangan cairan infus, memberian injeksi vitamin, khitan, operasi
kecil, pemasangan kateter urine, dll yang akan dilakuan
oleh perawat…………………………………………………………………………….maka kami menyatakan
setuju/memberikan persetujuan atas tindakan tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh
kesadaran atas resiko dilakukannya tindakan medis tersebut dan kami tidak akan
menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi.
Demikian pernyataan ini
kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.
gresik,…………………….2013
Pukul :………………….WIB
Yang
memberi penjelasan,
perawat Penderita,
Ahmad
Ihsan. Amd.Keb, SH -----------------------
Keluarga/Saksi
…………………….
